SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.
El Síndrome de Apneas-Hipoapneas del Sueño (SAHS) afecta a un 2-4% de la población de mediana edad. Los pacientes con SAHS experimentan episodios cíclicos de reducción o cese del flujo inspiratorio de aire debido a la obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Estos eventos se asocian con asfixia intermitente (hipoxemia e hipercapnia) que suelen causar un arousal/microdespertar del sueño. El arousal se asocia con la recuperación de la permeabilidad de la vía aérea y de la ventilación.
Aunque la evidencia sugiere que oscilaciones hemodinámicas repetidas contribuyen al desarrollo o progresión de la enfermedad cardiovascular, los mecanismos fisiopatológicos no se comprenden por completo. La hipoxia intermitente y el arousal son probablemente los factores fisiopatológicos asociados a la oscilación de la presión arterial sistémica, presión arterial pulmonar, frecuencia y función cardiaca.
Los trastornos respiratorios del sueño se han asociado a un deterioro de la calidad de vida. Son causa de hipertensión y de muerte súbita nocturna. El fracaso en el diagnóstico, y tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con patología cardiaca puede tener consecuencias devastadoras.
Los estudios poblacionales (Framingham en EEUU y los Europeos de Glasgow, Rotterdam y Londres) han establecido un aumento creciente de la prevalencia de insuficiencia cardiaca (ICC) con la edad, siendo del 3% hasta los 74 años y más del 10% por encima de los 85 años. El riesgo de padecer ICC a partir de los 40 años es del 20%.
Hasta un 50% de los pacientes con ICC presentan trastornos respiratorios del sueño. En la mayoría coexisten los de origen obstructivo con aquellos de origen central, incluyendo la respiración de Cheyne-Stokes (CSR). Los síntomas asociados a los trastornos respiratorios del sueño se superponen con los de la ICC pudiendo atribuirse erróneamente a la patología cardiaca.
El estrés y la asfixia intermitente que causa el SAHS deterioran la función cardiaca. Reciente evidencia sugiere que la ICC puede causar a su vez SAHS, creándose así un gran círculo vicioso. Además el tratamiento del SAHS en pacientes con ICC puede mejorar la misma. De igual forma existen datos que sugieren que el adecuado tratamiento médico de la ICC puede mejorar el SAHS. La creciente preocupación e interés dio lugar a la publicación en el año 2008 por el American College of Cardiology de un documento de actualización en SAHS y enfermedad cardiovascular.
La CSR se define por un patrón de oscilación en el volumen tidal. La patología cardiaca y cerebrovascular predispone al desarrollo de CSR. Se ha observado CSR en hasta un 20% de los pacientes que han sufrido un ictus lacunar. Diversos estudios han demostrado una disminución en la supervivencia en los pacientes con apnea central (CSA)/CSR no tratados, aunque la mejoría en el tratamiento de la ICC en los últimos años ha mejorado el pronóstico asociado.
El tratamiento del SAHS permite mejorar la calidad de vida, mejorar la respuesta a la medicación, pudiendo mejorar el control de la tensión arterial, el control de la diabetes, el colesterol y el sobrepeso. Recientemente Surendra y colaboradores han demostrado y publicado en la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine, la mejoría significativa del síndrome metabólico con reducción de la tensión, cifras de colesterol, sobrepeso y mejora del control de la diabetes.
Riesgo de muerte súbita.
En la población general el pico de muerte súbita de origen cardiaco se produce a las 6 de la mañana, y el punto más bajo se encuentra entre la medianoche y las 6 de la mañana. Un elegante estudio llevado a cabo en el año 2005 por Gami et al, muestra la existencia de un patrón día-noche en los episodios de muerte súbita entre los pacientes con SAHS.
Gami et al revisan los polisomnogramas (estudios de sueño) de 112 pacientes que se habían sometido a la prueba y habían presentado muerte súbita en un periodo de 6 años.
En el trabajo de Gami y cols, La muerte súbita aconteció desde la media noche hasta las 6 de la mañana en el 46% de los pacientes con SAHS, frente al 21% de pacientes sin SAHS (P=0,01), el 16% de la población general (p<0,001) y el 25% esperado por el azar (p<0,001).
Riesgo de accidente de tráfico.
El anexo IV del Real Decreto 772/1997 establece que los conductores que presenten un síndrome de apnea obstructiva del sueño, trastornos relacionados con él u otras causas de somnolencia diurna y que desean obtener o renovar el permiso de conducir deberán aportar al centro de reconocimiento de conductores un informe favorable de una Unidad de Sueño en el que conste que están recibiendo tratamiento y control de la sintomatología diurna.
Opciones terapéuticas y repercusión en el pronóstico.
Existen medidas que puede usted iniciar para mejorar o resolver los cuadros de apnea. Estas son:
- Mantener el peso adecuado.
- Abstenerse de fumar y disminuir el consumo del alcohol.
- Disminuir o evitar el consumo de medicamentos que induzcan el sueño.
- Elimine los factores que puedan causar congestión nasal.
Debemos considerar el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño en los pacientes que presentan características clínicas sugestivas, especialmente cuando existen quejas de somnolencia excesiva o cansancio desproporcionado a la severidad de su cardiopatía. Además debemos de considerar la posible existencia de un trastorno respiratorio del sueño en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento de la ICC.
El tratamiento con el respirador CPAP optimiza la relación ventilación/perfusión, reduce la diferencia alveolo-arterial de oxígeno, y eleva el aporte de oxígeno al corazón. Además la CPAP disminuye la precarga y la poscarga, reduce el esfuerzo ventilatorio y el trabajo respiratorio disminuyendo el consumo de oxígeno asociado, aumentando el gasto cardiaco y la supervivencia en un subgrupo de pacientes en los que se redujo suficientemente los trastornos respiratorios.
El Dr. José María Julián Roggen es médico Especialista en Medicina Intensiva y Master en Medicina del Sueño.
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